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松阳县西屏街道辖7个社区、22个行政村，常住人口约7.2万。西屏街道社区卫生服务中心设1家分院、7个村卫生室和1家五星级预防接种门诊，现有职工66人，在管高血压患者7270例、糖尿病患者2327例。近年来，中心通过对辖区居民实施“三高共管”，践行“四措并举”的综合措施，落实推进慢病医防融合管理，取得较好成效，居民健康素养得到提升。

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主要做法

（一）一体服务优化健康供给。一是建成慢性病一体化门诊。投入30余万元，购置相应设施设备，上线医防融合管理信息平台，对全科门诊进行改造提升，设置诊前、诊中、诊后服务区，基于慢性病管理指南与临床路径开展健教、诊治、随访与管理，实现慢病管理医防有效融合，一体化门诊入径率 44.68% ,诊间随访率达45.9%。二是打通慢性病患者转诊通道。设置院内首席全科门诊，13个团队医生发现慢病管理对象连续两次随访控制不良的，在院内先行转诊，首席全科医生开展针对性的干预治疗，如效果仍然不理想，借助全专联合专家门诊，与医共体牵头医院开展双向转诊，2024年上转各类疾患66例，下转425例，实现医共体牵头医院专家门诊号源、住院床位、检查检验以及费用结算、规范用药、检验结果互传互认等服务，有效提升转诊可及性与可持续性。三是建立慢性病主动服务管理机制。建立居民“三高共管”＋“体重管理”微信群、通讯录和健康档案，对 “三高一重” 患者实施分级管理，由家庭医生提供预约、转诊、随访告知、健康提醒、上门随访等全程连续的健康管理服务。

（二）政策引导推动管理提质。一是建立60周岁以上城乡参保居民两慢病免费用药制度。提供包含5大类基础降压药及复方制剂降压药、4种口服降糖药、阿托伐他汀、阿司匹林等24种免费药物，将该制度列入县民生实事项目，资金由县财政保障，3年来受益慢病患者约3.3万人次，累计减免费用170余万元，大大减轻了慢病患者的医药负担，提高了慢病发现率和健康管理依从性。二是提供家庭医生签约暖心服务。签约居民可享受门诊医保报销比例上调20%的普惠性政策，并免费获得中心提供的肺功能初筛、骨密度检测及眼底检查等基础健康筛查项目，同时享有心电图、动态血压监测等项目的费用减免。签约服务以全周期健康管理为核心，整合健康教育、连续诊疗、早期干预及个性化随访等服务，构建‘防-筛-诊-管’闭环服务体系。2024年签约“两慢病”患者8739名，高血压患者签约覆盖率为91.25%，糖尿病患者签约覆盖率为90.46%。三是开展精细化管理示范。创新开展“一村一社”三高共管精细化管理，形成示范带动效应，逐步提升全区域健康管理水平。整合街道、村社资源，依托健康体检、民生筛查、日常就诊、共享中心等多渠道，选派业务骨干对示范区域居民开展系统性筛查和动态随访管理，家庭医生团队为每位患者量身定制覆盖营养指导、运动处方、药物治疗、心理干预等内容的个性化健康管理方案，并建立定期随访干预机制，让慢病患者得到精准的健康服务，进一步提高慢病患者健康管理的依从性和满意度。

（三）关口前移夯实健康基石。一是建立常态化健康体检机制。把健康体检作为疾病防控关口前移的重要举措，组建专业化体检工作团队，以省“三免三惠”健康工程为抓手，每年安排超过9个月的时间，面向城乡居民开展全覆盖、不间断的健康体检服务，确保辖区65岁以上老年人每年能体检一次、其他城乡居民每两年能体检一次。同时，提供个性化选择“ 1+ X ”(自选项目)套餐服务，如颈动脉超声斑块筛查+动脉硬化检测+眼底检测+呼气试验等。二是建立体检结果精准分析干预机制。对健康体检和日常筛查出的“三高一重”、肾功能受损、早期肿瘤等人群开展针对性健康教育和干预治疗，对“三高一重”对象实施AI全程跟踪管理。2024年已完成参保城乡居民体检9586人，其中检出血压异常4777人次、血糖异常1428人次、血脂异常3741人次，体重异常 3938人，对有健康危险因素大多数居民实施跟踪管理和个性化健康指导。三是建立多癌联合筛查机制。以省市县民生项目为抓手，围绕癌症早发现、早干预、早治疗、早康复工作机制，主动开展结直肠癌、肺癌、前列腺癌、乳腺及宫颈癌等多癌筛查，3年来累计完成各类肿瘤筛查9699人次，发现恶性肿瘤15例，癌前病变165例，对筛查出来的疾患问题在第一时间得到诊治和健康管理。

（四）健教优先提升健康素养。一是推出一份健康专刊。针对居民健康需求制作《健康促进》专刊，每季度刊发，在报刊发行站、日常随访、健康讲座时多途径发放，每期刊发1.2万份以上，多维度普及居民健康素养知识。二是推出一份健康处方。家庭医生签约服务团队针对签约对象健康问题，以微信、钉钉、短信等方式推送健康提醒，引导居民关注自身健康。健康随访后按需开具健康处方，及时纠正不良生活行为方式。三是推出一场健康讲座。签约团队定期开展健康宣教活动，各团队分季度安排1次以上慢性病专题科普知识讲座，并在进村入户、集中预约或诊间随访过程中对不同个体进行健康生活方式指导。近3年来累计开展健康讲座220多场次，其中慢病专题讲座100余场。

（一）居民健康素养水平得到提升。

根据浙江省健康素养调查显示，辖区居民健康素养水平从2022年的49.95%提高到2024年的54.53%，慢性病防治知识水平从2022年的52.29%提高到2024年的54.68%。

（二）居民慢病管理水平得到增强。

监测显示，辖区已纳管高血压7270人,规范管理达80.11%，控制率79.9%，规范管理率和控制率与2022年相比分别增长23.21%和15.3% ；已纳管糖尿病2327人,规范管理达80.28 %，控制率达65.58%，规范管理率和控制率与2022年分别增长23.88%和11.78% ；血脂管理 1963人，规范管理率56.57%；2022年-2024年慢性病监测心脑血管疾病急性事件报告从250例下降到234例，新增糖尿病从157例降到140例，新增恶性肿瘤从321例下降到306例。

（三）居民对中心的满意度得到提高。

建成慢病一体化门诊，实施筛查体检、诊间随访、免费用药、双向转诊、健康指导、精细管理等举措，不仅提高了工作效率与服务质量，也提高了慢病患者的依从性；同时开展肝肾功能、血脂血糖、血尿常规、心电图、颈动脉斑块、眼底照相等主动监测服务，为各类慢性病防治提供了诊疗基础和健康保障。2024年签约高血压、糖尿病患者在中心门诊就诊71095人次，同比增长12%，群众的满意度从86 %上升到92.9%。

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浙江省基层卫生协会

供稿丨松阳县西屏中心

编辑丨潘宇璐

初审丨秦俊丽

审核丨胡   玲