近年来，国家及省市层面持续深化医药卫生体制改革，聚焦分级诊疗制度建设。自2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以来，浙江省相继出台《关于深化县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》等文件，明确提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。作为全国县域医共体建设试点地区，嘉兴市嘉善县积极响应政策要求，依托城乡融合发展基础与人口老龄化趋势，将实施双向转诊列为医改核心任务，着力打造整合型医疗卫生服务体系。

然而，改革推进过程中仍存在多重瓶颈：一是各级医疗机构职能定位模糊，导致上转患者过度集中、下转执行率不足；二是基层诊疗能力薄弱，医生医疗水平、设备配置与三级医院差距显著，患者对基层信任度不足；三是信息化建设不足，转诊行为缺乏全流程动态监管。这些问题直接加剧了医疗资源集中、浪费，居民“看病难、看病贵”问题亟待破局。为此，嘉善县以问题为导向，紧扣“政策保障、机制创新、数字赋能”三大核心，构建三位一体协同机制，通过制度重构、资源下沉与智慧化升级，推动双向转诊从“形式联动”迈向“实质闭环”，为县域分级诊疗实践提供系统性解决方案。

（一）政策保障促联动，构建分级诊疗制度框架。

一是顶层设计引领。自2019年起，嘉善县以县域医共体建设为抓手，出台《嘉善县分级诊疗实施办法(试行)》，明确各级医疗机构职能定位，制定涵盖115种常见病、慢性病的《双向转诊疾病目录》，包含基层医疗机构首诊疾病85种、县级医院下转疾病30种，同步细化转诊标准及流程，实现“基层首诊-精准转诊-康复回诊”全流程闭环管理。二是考核激励并重。县财政每年安排不少于1800万医共体激励考核资金，推动基层卫生管理体系重构，将医疗机构双转情况纳入医共体年度绩效考核体系，依托信息平台实现转诊数据实时抓取，重点监测双转人次、转诊预约响应时间、下转患者随访率等核心指标。实行季度通报、年度考核机制，考核结果与医共体单位评优评先直接挂钩。三是资源整合优化。促进城乡融合高质量发展，2个医共体集团覆盖全部镇街卫生院和村卫生室，实现CT等大型医疗设备镇街全覆盖。组建63个全-专科联合门诊，全年县级以上专家驻点超7000人次，年均服务群众23万余人次。

（二）健全机制强闭环，强化全周期健康管理。

一是高专人才下沉促同质化。医共体总院选派临床科室中层干部和专科医师协助分院病房管理、定期进修轮转等方式，下派科主任及以上管理人员数22人，其中任成员单位院级领导数15人，推动管理、服务同质化。3年内，58名医共体专家下沉基层服务达1.36万天，基层人员省市进修60余人次。二是诊后服务延伸促均等化。对机构康复病人，打造医康养护一体化模式，县级专家以长期驻点、联合查房等方式，在基层创新医康养联合病区、安宁疗护病区等联动载体。对机构康复病人，转诊至县级专家驻点的基层医康养护病区。如干窑镇卫生院医共体联合病房建设以来，收治由上级下转病人占干窑镇卫生院医共体联合病房50%。对居家康复病人，组建以家庭医生为核心的疾病管理团队，为居家康复患者提供“家庭病床”、上门巡诊等服务，累计惠及3100余人。如2025年姚庄镇有位居民在县级医院术后通过双向转诊下转基层，由于居民行动不便，子女在外申请“家庭病床”服务，家庭医生定期上门进行换药、拆线，并指导居家康复注意事项，助力患者顺利康复。三是多学科诊疗机制促专业化。针对疑难复杂疾病，县医共体总院开设5大类“一站式”MDT门诊，服务群众2452人，追踪疑似、确诊肿瘤患者1.8万人次。医共体基层分院在总院指导下开设多学科门诊，如魏塘社区卫生服务中心开设的颈肩腰腿痛多学科门诊，2024年服务群众1.44万人次。“多学科检后健康管理门诊”2025年已免费解读体检报告1754人次；中医夜门诊服务自2024年开设以来累计服务2344人次。

（三）数字赋能搭平台，打造智慧转诊生态。

一是全县域数据互联互通。依托全民健康信息平台，构建县域智能双向转诊系统，打造心电、检查、检验、影像、消毒供应等五大共享中心，实现基层检查、上级诊断，年均共享数据超20万例。二是智慧服务提效。县级医院提前20天向基层医疗机构开放号源池。同时推动“全院一张床”向“全县一张床”升级，依托医共体牵头医院入院准备中心实现县域床位资源统筹共享，基层可预约2200余张上级床位，推动优质医疗资源下沉，畅通双向转诊通道，提升县域内医疗卫生服务整体效率。三是检查检验互认减负。通过县域检验检查互认共享平台，实现各级医疗机构间检查检验数据实时共享调阅，患者跨机构就诊成本降低，医学影像、医学检验互认项目超600项，2021年至2025年9月底互认35.57万项，累计节约医疗费用824万元。重点建成覆盖全域的“心电一张网”，2024年建成以来累积筛查心电图21万人次，已有97家单位接入网络，报告严重心率失常、急性心肌梗死264例，实现“村里检查、县级诊断”。

（一）强化职能定位，不断深化分级诊疗格局。

通过机制优化与资源整合，嘉善县逐步构建起“首诊在基层、重症进医院、康复回社区”的立体化诊疗网络。各级医疗机构定位更加精准，服务协同性显著增强，居民就医选择趋于理性，医共体建设以来，基层就诊人次同比增长28.6%，基层住院人次同比增长136%。

（二）补足基层短板，推动基层能力跨越发展。

建设规模全省领先的魏塘街道、罗星街道社区卫生服务中心相继投入使用，基层医疗机构年门急诊量增长10.61%。家庭病床拓展至114张，家庭医生累计上门服务超4万人次。天凝卫生院联合病房出院人次同比上升105.40%、床位使用率同比提升27.67%，基层服务能力实现质的突破。

（三）发挥信息效能，助力转诊效率显著提升。

    依托县域信息化平台建设，实现“一键转诊、全程追溯”，双向转诊工作实施以来，嘉善县域双转人次逐年增长。2024年，县域医共体内实现上转患者8161人次，下转患者21008人次，上转、下转就诊人数同比增长12.90%、25.11%。门诊、住院转诊响应时间缩短至24小时内，出院随访响应时间缩短至14天内。

未来，嘉善县将聚焦政策保障、机制创新、数字赋能三大方向，探索医共体与跨区域医联体协作，推动双向转诊与分级诊疗深度衔接，实现县域内分级诊疗体系全覆盖，为全国县域医共体建设提供“嘉善样板”。

作者：吴暄

2016 年全国卫生与健康大会提出了新时代卫生健康工作方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这是新时期卫生健康领域改革和发展的方向和指引。党的执政根基在基层，以基层为重点，是我们党以人民为中心发展理念在卫生健康领域的重要体现。

在此大背景下，中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目作为中方和盖茨基金会合作的创新探索类卫生项目，以基层卫生改革为主题，致力于探索和总结以基本卫生保健为基石、推动卫生事业蓬勃发展的有效模式、可行路径以及科学方法。因此，项目除在部分地区积极开展改革实践试点外，也在挖掘、梳理和总结非项目地区已经形成的有效经验和做法。项目期待以案例形式，将这些地区的先进经验和关键举措清晰、客观、全面且准确的呈现出来，为同样在前行探索的地区和人们带来启示、引为借鉴。

浙江，作为改革开放的先行地，始终以敢为人先之勇与脚踏实地之诚，铸就改革创新的辉煌篇章。多年来，浙江在诸多领域取得了令人瞩目的成就，从“最多跑一次”改革重塑政务服务流程，到数字经济蓬勃发展引领产业变革，无不彰显着其强大的改革创新意识和卓越的实践能力。在卫生健康领域，浙江同样凭借着这种改革创新的基因，积极主动地探索契合自身发展需求的崭新路径和特色模式。案例第一辑，我们将把目光聚焦浙江，围绕基层卫生改革面临的难点重点领域，描叙他们生动的改革故事。