摘   要

2022年以来，余杭区针对基层高血压、糖尿病诊疗规范性、同质化差，管理真实性、效率性低，医防分离等问题，依托区域医共体“大平台”建设契机，以一体化门诊建设为载体，以路径化管理为手段，以信息化建设为支撑，通过建立一站式清单化服务模式，深入推进高血压糖尿病（以下简称“两慢病”）全周期健康管理分级诊疗改革。以慢性病患者健康改善为目标，创新指数化评价体系，数字赋能慢病管理绩效评价，不断推动重点疾病人群医防融合健康管理的广度和深度，形成有理念、有理论、有方法、有工具、可评估、可推广的余杭经验。

当前，慢性非传染性疾病已经成为居民主要健康问题，也是社会主要经济负担，根据国内相关文献报道，五分之四的慢性病患者在稳定期没有得到规范治疗。统计2021年全区两慢病诊疗数据，66.78%的患者全年只服药不做任何健康监测，仅4%的患者接受颈动脉超声、眼底照相等并发症筛查，在管患者的隐性风险得不到有效暴露，精准干预成为一纸空话。分析影响余杭区慢性病诊疗管理成效的因素，主要体现在医防融合工作机制没有形成，基层医疗卫生队伍职业素养低，两慢病诊疗规范性、同质化水平不高等问题。同时，基层医疗卫生机构缺乏质量控制体系，未建立科学客观的慢性病患者健康改善效果评价机制，两慢病患者健康管理的真实性、有效性一直得不到保障。

2022年，浙江省启动“两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革”，余杭区依托医共体大平台建设，持续开展基层专科专病、医疗康复和健康管理能力提升工程。在全区推广慢性病一体化门诊建设，从两慢病综合改革制度建设入手，制定两慢病医防融合诊疗管理清单，创新路径化管理服务新模式，通过信息化支撑落实两慢病诊疗和管理一站式服务举措，不断推动基层医疗卫生机构两慢病医疗和预防有机融合。同时，基于路径化管理采集的客观数据，数字赋能慢性病健康效果评价，结合补偿机制改革和当量化绩效考核，推动传统以任务为导向的慢病管理绩效考核向以结果为导向转变，慢性病健康管理趋向专病化、个性化和数字化发展。

（一）高起点建设慢性病一体化门诊。

一体化门诊是全科门诊落实慢性病医防融合的整合型服务场所，是实现两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革的有效载体。余杭区在省级文件指导下，以医防融合的思路积极探索建设实用高效的慢性病一体化门诊，在服务流程设计中嵌入“筛查-评估-干预-治疗-康复”闭环。在空间上率先提出候诊期是诊间管理的时间、候诊区是诊间管理的空间的理念，在规划中腾出30%-50%的空间作为患者的候诊空间，使诊疗空间和候诊空间接近1：1，有效扩大患者的活动空间。将一体化门诊建设与一站式服务流程紧密结合起来，在候诊区有序规划诊前、诊中、诊后三个服务环节，使清单式服务内容和诊前、诊中、诊后三个服务环节相契合，使患者候诊区与诊前服务区、门诊诊疗区设置形成良好的医患互动关系。通过一体化门诊时间、空间和岗位的合理规划，形成医防有效衔接、序贯融合的一站式服务流程。

图1 慢性病一体化门诊空间布局图

（二）严格落实清单式路径化管理。

为破解基层慢病诊疗规范性不足的问题，余杭区以《国家基层高血压、糖尿病防治管理指南》（以下简称《指南》）和《国家基本公共卫生服务规范》（以下简称《规范》）为依据，梳理比对诊疗指标和管理指标同类项，整合成六个维度31个规范化的两慢病健康监测指标清单。以清单内容制订全科门诊两慢病“临床路径”，通过信息化建设严格落实路径化管理，全面统一和规范两慢病医防融合工作内容。为确保清单式路径化管理服务真正落地，余杭区在一体化门诊设置医生助手，负责慢性病诊前随访和诊后追踪管理，延长全科门诊服务链，与诊中全科医生的规范诊疗相衔接，为患者提供医防融合的 “筛查-评估-干预-治疗-康复” 一站式服务，使慢病诊疗的规范性、同质化，慢病管理的真实性和效率大幅提升。

表1 两慢病医防融合路径化管理清单

（三）创新指数化质量评价体系。

为建立科学的慢病管理质量评价体系，余杭区对两慢病六个维度的健康监测指标按百分制进行了权重划分，对不同权重维度下的31个指标进行合理测算赋分，通过数据建模计算，构建针对全科医生诊疗管理质量评价的慢病健康管理指数，和针对患者未来急性心血管事件发生概率评价的疾病风险指数。通过两个指数的动态变化，可以回顾性分析患者阶段性病情变化，开展病情进展和管理成效的同比、环比评价，使两慢病管理从原来的以疾病为中心向以健康为中心转变。基于指数化评价模型，我区同步建立以患者健康改善为目标的绩效考核体系，从流程、内容、质量三个维度评价慢病诊疗管理效果，全面调整两慢病健康管理绩效考核办法。将由血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、BMI等与疾病进展息息相关的监测指标构成的健康管理指数，作为评价全科医生诊疗管理成效的核心指标，绩效资金拨付与患者健康改善暨指数的升降挂钩，实现了慢病绩效评价从以任务为导向向以结果为导向转变，持续提升财政资金的使用效率，使患者健康获益得到了保障。

图2  两慢病流程、内容、质量三个维度质控图

（四）积极探索医共体闭环管理。

为有效建立上下联动、全专协同的分级诊疗工作机制，解决基层控制不佳两慢病患者的专科治疗需求，余杭区深入探索建立医共体框架下两慢病患者全专协同服务闭环。在医共体总院设置慢性病综合门诊，作为基层慢性病一体化门诊上转患者的承接部门，对基层控制不佳的高血压、糖尿病患者，统一转诊至总院慢性病综合门诊，为两慢病患者提供点对点的精准转诊服务。将基层慢性病管理系统部署到医共体总院慢性病综合门诊，建立以信息化为基础的慢性病跨机构信息链，保障慢性病全专协同的连续性服务链，确保慢性病路径化管理不脱链。针对影响两慢病患者预后的主要健康问题，由慢性病综合门诊以项目化管理的形式，开展专科或多学科联合诊疗。对经专科处理后症状缓解的患者，下转回分院签约医生随访管理，实现医共体内跨机构的慢性病综合服务闭环。

实施一体化门诊路径化管理改革以来，余杭区基层两慢病诊疗管理发生了四个方面的显著变化。

（一）基层诊疗行为发生质的变化。

余杭区以一体化门诊建设、清单式路径化管理、指数化绩效考核、全流程信息化监管等行政手段，推动基层两慢病诊疗管理行为发生了质的变化。以《国家基层高血压、糖尿病防治管理指南》为依据的清单式路径化管理，整体性推动基层从“经验医学”向“循证医学”转变，诊疗规范性获得系统性提升。以信息化作为有效载体，慢性病健康管理数据来源具有不可篡改和可溯源的特点，不给造假预留任何空间，管理真实性出现了颠覆性转变。全区卫生健康一张网，县、乡、村三级医疗机构共用一套区域卫生信息系统，慢病管理软件从村卫生室部署到区属医院，“临床路径”缩小全科医生与专科医生、不同全科医生间的能力差距，诊疗同质化水平有了大幅提升。目前，余杭区高血压、糖尿病纳管人群的路径化管理入径率达99.73%，健康监测指标执行率达79.68%。只服药不做任何健康监测的患者占比从改革前的66.78%下降到14.3%，接受颈动脉超声、眼底照相检查的患者占比从改革前的4%上升到78.47%，两慢病患者真实世界的情况充分暴露。

（二）医防融合获历史性突破。

余杭区以一体化门诊一站式服务破解医疗和预防平行困局，通过诊前、诊中、诊后三个环节拉长全科门诊服务链，通过制度化建设，在诊前和诊后环节将预防有机地融入到疾病诊疗中去。一体化门诊破解医防融合哪里做，一站式服务破解医防融合怎么做，清单式路径化管理破解医防融合做什么。通过信息化支撑，积极探索单病种医防融合实践，使医防融合成为基层可操作、可落地的常态化工作。同时，诊间随访彻底改变了传统的入户、电话等慢病随访模式，慢病管理的人力成本、时间成本大幅下降，管理效率整体性提升。改革启动以来，两慢病诊间随访比例从改革前的18%上升到目前的78.9%，慢性病健康管理已经全面融入到临床诊疗活动中去，医防融合工作取得了历史性的突破。

（三）两慢病患者健康明显改善。

结果导向是余杭区本轮改革的核心，健康评价指标从单一维度的血压、血糖值转变为六个维度31个健康监测指标，将微血管病变作为常规监测手段，涵盖了血脂、血同型半胱氨酸、颈动脉超声、眼底照相等与微血管病变紧密关联的观察变量。余杭区以制度化的形式明确了31个监测指标的采集责任人、监测周期和评估模型，通过建模分析形成了更为直观的健康管理指数，使慢病管理效果评价进入可视化阶段。区级层面把慢病管理及签约服务经费拨付和健康管理指数改善挂钩，医疗机构内部制定以患者健康改善为目标的绩效考核机制，推动慢病管理核心趋向并发症的“早发现、早诊断、早治疗”，保护两慢病患者心、脑、肾微血管病变，从而降低两慢病患者的“发病率、住院率、早死率” 。改革启动以来，全区高血压糖尿病健康管理指数从41.37上升至66.03，两慢病患者的健康状况明显改善。

图3  两慢病健康管理指数变化趋势图

（四）基层业务结构趋向良性发展。

慢性病患者是基层的主要服务群体，占基层医疗卫生机构门诊患者比例的40%-80%，改善和提升基层慢性病群体的诊断、治疗和康复能力，对基层业务结构转变具有决定性意义。余杭区本轮改革注重基层医疗服务能力内涵建设，尤其是诊断和鉴别诊断、治疗和康复能力的提升，转变基层全科门诊既往以提供药事服务为主向医疗和药事服务并重，不断提升医疗服务收入占比。分析余杭区2022年和2023年基层医疗卫生机构业务数据，基层门诊人次上升13.64%、业务总收入增加了6.57%。其中医疗服务性收入增加了14.26%，医疗服务收入占比从37.51%上升到39%，增加了1.49个百分点，药占比从43.78%下降到41.92%，下降了1.86个百分点，业务结构趋向良性发展。基层两慢病综合改革对强化网底建设，提升健康守门能力，提高县域就诊率，具有十分深远的意义。

基于成熟的一体化门诊建设和路径化管理实践经验，余杭区成为《浙江省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范（2021年版）》、《浙江省高血压糖尿病医防融合路径化管理指导意见》起草单位。2024年，余杭区一体化门诊建设入选浙江省卫健委首批未来医院重点场景单元。

注：

1.余杭区高血压、糖尿病纳管人群的路径化管理入径率=每季1次诊前服务+HIS系统就诊记录人头数/纳管人头数）；健康监测指标执行率=符合监测频次要求的实际诊前服务指标+诊中生化监测指标+颈动脉超声或眼底照相检查项目采集数/标准诊前服务指标+诊中生化监测指标+颈动脉超声或眼底照相检查项目数

2.余杭区慢病医防融合路径化管理实施条件：⑴具备部署慢病AI管理软件系统的硬件环境，配备身高体重仪、血压计、腰围尺等健康管理设施设备；⑵医务人员掌握《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》知识，能按指南要求规范诊疗

作者：白洪斌

2016 年全国卫生与健康大会提出了新时代卫生健康工作方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这是新时期卫生健康领域改革和发展的方向和指引。党的执政根基在基层，以基层为重点，是我们党以人民为中心发展理念在卫生健康领域的重要体现。

在此大背景下，中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目作为中方和盖茨基金会合作的创新探索类卫生项目，以基层卫生改革为主题，致力于探索和总结以基本卫生保健为基石、推动卫生事业蓬勃发展的有效模式、可行路径以及科学方法。因此，项目除在部分地区积极开展改革实践试点外，也在挖掘、梳理和总结非项目地区已经形成的有效经验和做法。项目期待以案例形式，将这些地区的先进经验和关键举措清晰、客观、全面且准确的呈现出来，为同样在前行探索的地区和人们带来启示、引为借鉴。