宁波市鄞州区东钱湖镇中心卫生院  周雅兴

引言 / Introduction

在偏远农村地区，慢性病（如高血压、糖尿病等）的管理一直是一个严峻的挑战。由于医疗资源匮乏、交通不便以及居民健康意识薄弱，慢性病患者往往难以获得及时有效的医疗服务，导致病情得不到有效控制，进而引发一系列并发症。为了改善这一现状，东钱湖镇中心卫生院下水村卫生室，推出了包括下村测量血压血糖、利用智能巡回服务包开具药物并送药入户，对行动不便老年人建立家庭病床等一系列举措，旨在通过全方位管理提高慢性病患者的服药规律性和依从性，降低并发症发生率，提升居民的生活质量和满意度。

一

定期下村：

家庭医生和村民的“黎明之约”

打通医疗服务“最后一公里”。每月固定时间深入村庄，直接面对面向村民们提供免费的血压、血糖检测。不仅方便了村民，还能够及时发现潜在的健康问题，做到早预防、早干预。

早上5点不到，伸手还不见五指，宁波市东钱湖镇中心卫生院下水村卫生室的周雅兴医生已经准备出发。今天是下村为村民测量血糖、血压的日子。绿野村远离东钱湖镇，全村常住人口297人，60岁以上190余人，其中高血压168人，糖尿病63人。由于交通不便，很多老年人一次性配3个月的慢性病药物，或者是由儿女来代配。周雅兴医生了解到，很多村民自己家里没有配备血压计、血糖仪，血糖血压控制情况无从得知。为了能更好地了解和掌握村民的健康状况，周雅兴医生决定每月一次下村，到村民家门口，为他们提供测量血压、血糖的服务。

由于是农村，老年人普遍很早起床。为了提高服务率，通过几次摸排，周雅兴医生制定了冬令早上5点半，夏令早上5点到村里为村民服务。这个时间点，是村民早上的买菜时间，此刻人流量最大，并且把测量血糖血压的服务点放在菜场旁边的文化大礼堂，只要经过的人就能一眼看到。这样一来，每次几乎能测量到90%以上的慢性病管理患者。无论刮风下雨，无论疫情期间，风雨无阻，从未间断，这么一坚持，就是6年。

“史大爷，您这次血糖有9.3了，我看了一下，上个月是8.7，再上个月是8.5，您看，您的血糖在不断增高，需要调整一下药物用量了。”

“张阿姨，您这次血糖6.3，比上个月下降了不少，继续按照我给您调整的这个方案服药，保持住，管住嘴，迈开腿。”

经过多年的陪伴，周雅兴医生已经对所有糖尿病患者的情况了如指掌。她每次去之前都会提前准备一张表格，每个糖尿病患者近3个月的血糖值及用药方案都记录在案，发现连续血糖升高的，及时指导调整用药，并嘱咐患者两周内再复查。

“周医生，我这几天头有点晕晕的，是不是血压高了？”

 “周医生，我最近甜食吃的有点多，晚上要起来上好几次厕所，我是不是需要测个血糖？”

不少村民因为觉得就在家门口，也不用饿着肚子跑去医院排队抽血，也会主动要求测量血压血糖。通过对这些人的血压血糖监测，可以发现不少高危患者。

“熊伯伯，您今天血压有点偏高，左右手都偏高，您要连续量三天血压，如果有头晕等症状，要及时到医院来。”

 “6.9，毕阿姨，您的血糖有点偏高了，属于高危，我建议您做个餐后两小时血糖。您准备两个白馒头，第一口吃的时候记录一下时间，2个小时再过来测个血糖。平时甜食尽量少吃，每次的饭量也要适当控制了。”

在服务过程中发现血压、血糖偏高的村民，周雅兴医生都会记录下来，作为高危患者进行管理。这部分人其实是最值得管理起来的，可以大大延缓疾病的发生发展。周雅兴医生会对他们开展简单的宣教：

“要少吃甜食，比如饮料、饼干，控制每日吃饭的量。荤素要搭配好，一天肉类鱼类只吃自己手掌那么大那么厚的量。蔬菜可以一天吃2斤，每天吃的盐要控制在一个啤酒盖的量，咸蟹咸菜更要少吃。”

周雅兴医生用老百姓听得懂的方式对他们宣教，并和他们约定下个月再来测量。

等上门为几位行动不便的老年人测完血压血糖后，一些拿着报告单、检查单的老年人会过来咨询。有些上级医院的报告单即使已经有专家解读过了，他们还是要拿出来给周雅兴医生看，这是对她的信任。还有一些老年人提着逢年过节子女小辈送来的保健品也来咨询，说：

“周医生是我的家庭医生，我有什么病，周医生都知道，我在吃什么药她也知道，我要问问周医生这个保健品我能不能吃？”

二

家庭病床：

家的温暖，医的呵护

“家庭病床”服务，即上门为符合条件的对象提供居家医疗服务。此举大大减轻了患者及其家庭成员的负担，保证患者能够享受到持续稳定的医疗照护，提升了他们的生活质量。

很多行动不便的老人，他们无法自行前往医院，家庭医生的上门服务显得尤为需要。一位长期卧床的老奶奶感动地说：“孩子们都在外地工作，多亏了周医生，我才能安心生活。”为年老体弱或患有严重疾病而难以出门就诊的老人建立“家庭病床”后，家庭医生每周上门一次，评估病情发展状况，并根据需要调整用药方案。中心的慢性病管理团队由中医、护士、康复师、营养师等多学科专业人员组成，周雅兴医生平时加强与中心的合作，遇到自己不能解决的问题，咨询团队内专家，及时得到解决方案。

下水敬老院是下水村卫生室的医养融合合作单位。常住养老人员60余人，高血压糖尿病等慢性病患者40余人。周雅兴医生通过对所有养老人员的摸排和病情评估，确定符合建床条件的人员为他们建立家庭病床。主要为脑血管意外、瘫痪康复人员、高血压、糖尿病合并慢性并发症人员等。2023年共建家庭病床10张，2024年共建家庭病床20张。每周查床1次，根据患者病情开具药品，送药上门，提供慢病健康指导、健康宣教指导等服务。受到了养老院老人及其家属的高度评价，形成了良好的社会反响。

三

智能化医疗设备的应用：

科技赋能，便捷服务

引入先进的智能巡回服务包，通过互联网实现远程数据传输与诊断支持，为慢性病患者开具个性化的慢病处方，并确保这些药物能够在最短时间内（不超过24小时）安全送达到患者家中。这不仅节省了患者往返医院的时间成本，也大大提高了他们的治疗依从性。

2024年，下水村卫生室开展定期巡诊。周雅兴医生每周携带“智能巡回医疗服务包”下村，使用智能设备为患者开具电子处方，并直接传输给共享药房，通过互联网技术的支持，实行即时医保结算，村民在24小时内即可收到所需药品。

陈大伯从小患有小儿麻痹症，由于身体原因，他几乎不出村子。“每次生病，我总是能忍则忍，实在受不了了才麻烦邻居帮忙去医院配药。”陈大伯这样说道。自从每周固定的医疗巡回服务来到村里，一切都发生了变化。“现在可不一样了！”陈大伯高兴地说，“想配什么药，直接跟医生说，第二天药就送到家了。再也不用去麻烦别人，心里也踏实多了。”医疗巡回服务不仅仅让村民们充分享受到“家门口”就诊、检查、医保结算等一站式医疗卫生服务，更传递了社会的关爱与温暖。

四

通过以上一系列举措的有效实施，

下水村慢性病管理成效明显。

（一）患者方面：

对比2022年和2024年，高血压规范管理率从69%上升到75%，糖尿病规范管理率从67%上升到72%。患者的服药规律性和依从性显著增强，高血压服药规律性从74%上升到86%，糖尿病服药规律性从68%上升到84%；血压、血糖控制率和稳定率大幅提升，血压控制率68%到73%，血糖控制率40%到62%；脑血管意外等严重并发症的发生概率明显减少，2022年脑卒中3人，2024年1人。

（二）家庭层面：

家人无需频繁陪同就医，节省了大量的时间和经济成本。

（三）社会角度：

改善了弱势群体的生活质量和幸福感，群众对医生的满意度和信任度也进一步提升，构建了一个更加和谐稳定的社会环境。

未来，在巩固现有成绩的基础上，下水村卫生室将继续秉持“以人为本”的服务理念，让更多有需要的人享受到高质量的医疗服务。

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