温州市鹿城区大南街道南门社区卫生服务中心（卫生院）有二个院区，老院区医疗用房面积1342平方，新院区医疗用房面积7400平方。中心下设2个社区卫生服务站，马鞍池社区卫生服务站和荷花社区卫生服务站（智慧健康站）。中心现在岗职工总数52人，其中卫技人员43人，中、高级职称18人。

中心设有慢病一体化特色门诊，以信息技术为依托，借力慢病诊疗路径化管理系统，开展集医、教、研为一体的社区卫生服务。2024年完成门急诊11.5万人次，业务总收入2318.2万，年职工人均门诊人次达到2504以上。2024年中心在管慢病6912人，其中高血压4731人，一级管理233人、二级管理1549人、三级管理2949人，其中糖尿病2181人，常规管理517人、强化管理1664人。

新院区

近年来，中心先后获得温州医科大学社区卫生实践基地、温州医科大学公共卫生与管理学院教学实习基地等荣誉称号。承接温州医科大学临床医学本科生社区卫生实践和预防医学本科生教学实习任务。

中心特色亮点

一、优化慢病诊疗流程，诊前识别更精准。

中心全科诊疗区域设置诊前服务区、候诊区和慢性病一体化门诊；诊前服务区的门诊his系统、公卫系统、分诊系统实现互联互通。病人前往辖区社区卫生服务中心就诊时，诊前分诊系统能快速精准识别、分类筛选和管理，发现未纳管慢病患者，提醒医护人员进行建档并纳入管理；发现已纳管慢病未随访患者，引导至诊前区健康一体机上进行身高、体重、腰围、血压等诊前物理指标监测、血糖检测、生活方式采集和干预、健康教育，核查健康档案信息。对已纳管并正处于随访期内的慢病患者，精准引导至诊前服务区，采集“两慢病”患者的物理体征和随访表单数据，完成一次诊前随访服务。

二、遵循慢病管理指南，诊中智管更规范。

通过慢病诊疗路径管理系统，在诊中为门诊医生提供路径化的精准慢病智能服务。根据《国家基层高血压防治管理指南（2020）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》、浙江省基本公共卫生服务规范对慢病患者提供连续的诊疗服务、健康生化指标的动态管理服务及健康宣教、转诊服务等诊中随访服务，并对患者进行生活方式干预指导，开具健康处方，实现全生命周期数据的可视化和路径化的管理。2024年7月到12月底，完成规范诊中随访12415人次，诊中动态生化指标监测10309项次，诊中健康教育处方打印839人次。不仅规范基层全科医生的基本诊疗和防治管理行为，未来还会对纳管慢病患者逐步开展并发症的早防、早筛、早治，可以降低纳管患者终点事件的发生率，从而减少国家医保基金、家庭医疗费用等支出，真正发挥基层医疗机构的价值。

三、巧借数智信息服务，诊后服务更呵护。

全面整合浙江省电子档案管理系统、温州市全民健康信息平台及鹿城区门诊HIS系统等数据，对全区常住居民的两慢病确诊信息、基础档案、高危值和高危指标，进行信息化筛选和数字化整合，提供慢病健康画像、健康评估、诊后随访、档案完善等功能。借力全区数字全域，突破时间和空间限制，有机整合基本医疗和公共卫生服务，打造动态、连续的线性诊疗管理服务，提升基层慢病管理的效率和精准度。慢病诊疗路径管理系统还为“两慢病”患者提供指标趋势分析、个性化的健康指数报告和精准化的健康科普知识推送，实现家庭医生慢病管理临床路径同质化、数据采集即时化、科普宣传互动化、健康管理评价指数化。

四、借力全程绩效激励，慢病管理更有力。

为激励中心医务人员，增强服务能力与质量，中心完善《绩效分配方案》，针对两慢病的全面评估，创新设置工作量绩效指标，并向慢病指标倾斜，通过绩效全程引导中心医务人员的积极性。随着中心绩效运行机制的改革深入，不断撬动中心全科门诊就医流程模式的改变，原来慢病患者在门诊开了药就走，现在在绩效的引导下，激励中心医护人员认真做好诊前、诊中、诊后随访管理工作，提升整体慢病管理的成效。

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